La cholestase gravidique : recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français

Abstract

Objectif

Déterminer les stratégies permettant de réduire la morbidité maternelle et périnatale associée à la cholestase gravidique. Matériel et méthodes

Méthodologie GRADE avec questions formulées sous le format PICO (Patients, Intervention, Comparison, Outcome) et critères de jugement définis a priori et classifiés selon leur importance. Recherche bibliographique extensive : Medline, Cochrane, EMBASE, Google Scholar. Analyse de la qualité de la preuve (élevée, modérée, basse, très basse) et formulation d’une recommandation : (i) forte ou (ii) faible ou (iii) absence de recommandation. Deux tours de relectures de type Delphi avec des relecteurs extérieurs ont été utilisés pour retenir les recommandations faisant consensus. Résultats

Parmi les 14 recommandations (issues de 12 questions PICO et d’une question sur la définition hors format PICO), 14 (100 %) ont fait l’objet d’un accord. Les données de la littérature n’ont pas permis d’émettre de recommandation pour deux questions. La cholestase gravidique est définie par la survenue d’un prurit évocateur (palmoplantaire, nocturne) associé à une anomalie biologique : élévation des acides biliaires > 10 μmol/L ou augmentation des alanines aminotransférases (ALAT) supérieurs à 2N après élimination des diagnostics différentiels. En l’absence de symptômes évocateurs d’un diagnostic différentiel, il est recommandé de ne pas réaliser de bilan complémentaire biologique ou échographique. Chez des femmes présentant une cholestase gravidique, il est recommandé d’administrer de l’acide ursodésoxycholique afin de réduire l’intensité du prurit maternel, d’améliorer le bilan biologique (acides biliaires totaux et ALAT) et de réduire la prématurité totale (Recommandations fortes. Qualité de la preuve modérée). Il est recommandé de ne pas administrer de la S-adénosyl-L-méthionine, de la dexaméthasone, de la gomme de guar ou du charbon activé dans le but de réduire l’intensité du prurit maternel (Recommandation forte. Qualité de la preuve basse) et les données de la littérature sont insuffisantes en nombre et en qualité pour émettre une recommandation quant à l’administration d’anti-histaminiques (Absence de recommandation. Qualité de la preuve basse). Il est recommandé de ne pas utiliser la rifampicine (Recommandation faible. Qualité de la preuve très basse) ni d’avoir recours à des échanges plasmatiques (Recommandation forte. Qualité de la preuve très basse) pour réduire le prurit maternel et la morbidité périnatale. Il est recommandé une surveillance biologique des acides biliaires et des transaminases, sans qu’une fréquence puisse être déterminée, pour réduire la morbi-mortalité périnatale (mort fœtale in utero [MFIU], prématurité) (Recommandation faible. Qualité de la preuve basse). Les données de la littérature sont insuffisantes en nombre et qualité pour émettre une recommandation quant à l’intérêt d’une surveillance par rythme cardiaque fœtal ou par échographie obstétricale pour réduire la morbidité périnatale (Absence de recommandation). Il est recommandé d’induire la naissance en cas de concentration d’acides biliaires ≥ 100 μmol/L à partir de 36 SA pour réduire la morbidité périnatale, en particulier la MFIU. En cas de concentration d’acides biliaires < 100 μmol/L, il est recommandé d’informer de la possibilité d’induire la naissance entre 37+0 –39+6 SA pour réduire la morbidité périnatale (Recommandation forte. Qualité de la preuve basse). Il est recommandé de contrôler la normalisation du bilan hépatique après l’accouchement avant de prescrire une contraception œstroprogestative idéalement faiblement dosée en œstrogènes (risque de récidive du prurit et de la cytolyse) (Recommandation faible. Qualité de la preuve très basse). Conclusion

Même si la qualité de la preuve des études concernant la cholestase gravidique reste faible, il y a un fort consensus en France sur la façon de prendre en charge les femmes ayant une cholestase gravidique. Le traitement de référence de la cholestase gravidique est l’acide ursodésoxycholique.